來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2021年11月10日20時40分許，貴州路鑫喜義工礦股份有限公司六枝特區(qū)關(guān)寨鎮(zhèn)猴子田煤礦（以下簡稱猴子田煤礦）110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷發(fā)生一起頂板事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失744.4萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2021年11月10日四點班，安全副礦長彭慶軍組織召開班前會，總工程師陳輝、機電副礦長劉賢福、機電副總楊成付（當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)）參加，安排井下維修110401采煤工作面回風(fēng)巷、運輸巷和110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷。當(dāng)班入井28人，其中掘進一隊4名作業(yè)人員（謝清賢、黃增龍、楊強強、朱臘友）到110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷維修，瓦斯檢查員為張永忠。16時40分許，謝清賢、黃增龍、楊強強、朱臘友、張永忠等5人入井，17時10分許到達110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷維修點。帶班礦領(lǐng)導(dǎo)楊成付16時30分許到達110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷，17時8分許離開，未做任何工作安排。因110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷中段頂板冒落，煤和矸石堵塞巷道，謝清賢、黃增龍、楊強強、朱臘友先清理巷道里的煤和矸石，共清理出4車煤矸。17時30分許，掘進一隊隊長賀燕林到110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷查看情況，交代現(xiàn)場作業(yè)人員注意安全后離開。18時30分許，朱臘友、楊強強、謝青賢、黃增龍一起經(jīng)副平硐到地面，用架子車裝好支護用的圓木（直徑15～20cm，20余根）人工推到井下110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷維修地點附近。接著開始架木棚，木棚下寬1.8、上寬1.5m、高1.7m，棚距0.8m。新架設(shè)木棚背幫但未接頂，木棚上部還有高約2.2cm的空間。由下至上先后架了兩架木棚后，開始架第三架棚子。20時40分許，謝清賢、黃增龍、楊強強在巷道右?guī)土A木棚腿，瓦斯檢查員張永忠站在三人左邊（距離約1m），朱臘友在架好的第二架棚子下面遞材料。突然巷道頂板冒落，謝清賢、黃增龍、楊強強、張永忠被困，朱臘友脫險后立即將情況及時報告礦調(diào)度室。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

(一)直接原因

110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷布置在斷層帶，頂板不完整，木棚支護強度不夠，巷道嚴重失修，未采取超前控制幫頂?shù)拇胧┛枕斁S修作業(yè)，頂板失穩(wěn)冒落導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.猴子田煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。

(1)煤礦依法辦礦、依法管礦意識淡薄。違章指揮，在沒有編制維修安全技術(shù)措施的情況下，違章安排維修作業(yè)；未分析評估110702回風(fēng)聯(lián)絡(luò)斜巷遇地質(zhì)構(gòu)造、前期頂板已冒落、巷道超高不易支護的風(fēng)險，未采取有針對性安全措施，不按規(guī)定報告事故，貽誤事故搶救，冒險組織搶險救援，發(fā)生次生災(zāi)害。

(2)煤礦安全管理不到位，人員配備不足，隱患排查治理流于形式。除配備9名安全管理人員外，沒有配備其他工程技術(shù)人員，特種作業(yè)人員配備不齊，每班一個維修作業(yè)點只有1名安全員或瓦檢員，事故地點當(dāng)班沒有安全員；隱患排查治理工作流于形式，未及時消除事故隱患。未按規(guī)定對從業(yè)人員進行入職培訓(xùn)，從業(yè)人員安全風(fēng)險意識弱，違章空頂作業(yè)。

(3)未健全以總工程師為首的技術(shù)管理機構(gòu)。技術(shù)管理不到位，未健全技術(shù)管理制度，未針對維修巷道頂板巖性及現(xiàn)場狀況制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施。

(4)現(xiàn)場管理混亂，頂板管理不到位。礦級管理人員未落實安全責(zé)任，不遵守規(guī)定擅自安排打開密閉維修作業(yè)；未安排專人現(xiàn)場觀察頂板情況違規(guī)使用已淘汰的木支護，未及時糾正作業(yè)人員違章作業(yè)行為。

(5)未按規(guī)定報告事故。事故發(fā)生后，煤礦未按規(guī)定及時、如實向六枝特區(qū)政府負有煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告事故，冒險組織搶險救援，貽誤事故搶救。

2.路鑫喜義公司未認真履行安全管理職責(zé)。

(1)安全管理不到位。安全管理機構(gòu)不健全、人員配備不足，公司機電運輸部，安全管理部和通防部均只配備1人2021年9月份以來至猴子田煤礦發(fā)生事故時公司只有6人，公司無安全副總經(jīng)理。

(2)疏于監(jiān)督管理，未掌握猴子田煤礦安全生產(chǎn)情況，安全檢查流于形式。

(3)未組織分析所屬煤礦存在的安全風(fēng)險，督促煤礦隱患排查治理不到位。

3.關(guān)寨鎮(zhèn)黨委、政府

(1)駐礦盯守員履職不到位。未根據(jù)省能源局的監(jiān)管主體公告開展駐礦盯守工作，關(guān)寨鎮(zhèn)人民政府原分管領(lǐng)導(dǎo)撤離駐礦盯守工作未向主要領(lǐng)導(dǎo)匯報。

(2)關(guān)寨鎮(zhèn)人民政府對猴子田煤礦屬地監(jiān)管不到位。猴子田煤礦屬于長期停產(chǎn)礦井，未按《省能源局關(guān)于印發(fā)＜貴州省煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收管理辦法實施細則＞的通知》（黔能源煤安[2019]13號）實質(zhì)性安排駐礦盯守工作、未督促猴子田煤礦履行復(fù)工復(fù)產(chǎn)前期相關(guān)手續(xù)。

(3)關(guān)寨鎮(zhèn)人民政府對自身監(jiān)管職責(zé)定位不清，落實不力。對《省能源局關(guān)于印發(fā)＜貴州省煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收管理辦法實施細則＞的通知》（黔能源煤安[2019]13號）文件理解存在偏差，認為猴子田煤礦啟封密閉后就由六枝特區(qū)能源局履行安全監(jiān)管主體責(zé)任;未落實已下發(fā)的《關(guān)寨鎮(zhèn)人民政府關(guān)于派遣2021年煤礦駐礦員的通知》（關(guān)府發(fā)[2021]2號)、《關(guān)于印發(fā)＜關(guān)寨鎮(zhèn)2021年度安全生產(chǎn)工作檢查計劃＞的通知》（關(guān)府通字[2021]8號）文件要求，未按規(guī)定每月至少對停產(chǎn)停建煤礦巡查1次，安排承擔(dān)同步小康（鄉(xiāng)村振興）工作隊隊員李文華駐礦盯守;對駐礦盯守人員派駐程序、駐礦地點、撤離手續(xù)等未明確，導(dǎo)致盯守工作落實不力。

(4)關(guān)寨鎮(zhèn)黨委對轄區(qū)煤礦屬地監(jiān)管工作失察。對關(guān)寨鎮(zhèn)人民政府在落實猴子田煤礦屬地監(jiān)管工作不到位方面失察;未召開專題會議研究轄區(qū)內(nèi)長期停產(chǎn)停建煤礦的監(jiān)管工作。

4.六枝特區(qū)能源局（煤炭局）

(1)駐礦員履職不到位，駐礦存在空擋。從2021年11月9日16時許至事故發(fā)生期間無人駐礦，趙睿未嚴格執(zhí)行《六枝特區(qū)能源局關(guān)于印發(fā)＜六枝特區(qū)能源局職工考勤四個制度＞的通知》（六能源通字[2019]127號)中的請銷假制度，因病住院期間未按規(guī)定請假。王覽未按《關(guān)于進一步明確派碑駐聯(lián)系煤礦人員工作職責(zé)的通知》（六能源通字[2019]5號)要求，在趙睿未返回煤礦前離開猴子田煤礦。

（2)六枝特區(qū)能源局（煤炭局）對猴子田煤礦安全監(jiān)管工作不到位。未督促猴子田煤礦按《省能源局關(guān)于印發(fā)＜貴州省煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收管理辦法實施細則＞的通知》（黔能源煤安[2019]13號)文件第五條①要求履行復(fù)工復(fù)產(chǎn)前期相關(guān)手續(xù)對猴子田煤礦復(fù)產(chǎn)前隱患整改把關(guān)不嚴;對駐礦員的管理不到位，對事故發(fā)生時2名駐礦員均不在礦失察;未明確長期停產(chǎn)煤礦復(fù)產(chǎn)前隱患整改礦井的駐礦蹲守職責(zé)，對駐礦員工作開展情況未進行督查，對駐礦員遵守相關(guān)工作紀律方面的管理存在差距；未按照《中共六枝特區(qū)委辦公室六枝特區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)六枝特區(qū)能源局職能配置內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定的通知》（六特辦通字[2019]60號)要求設(shè)立煤礦監(jiān)督管理股。

5.六枝特區(qū)人民政府

六枝特區(qū)人民政府對轄區(qū)煤礦安全工作重視不夠。未針對《省能源局關(guān)于印發(fā)＜貴州省煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收管理辦法實施細則＞的通知》（黔能源煤安[2019]13號)明晰復(fù)工復(fù)產(chǎn)前隱患整改階段鄉(xiāng)鎮(zhèn)、能源局各自監(jiān)管職責(zé);機構(gòu)改革后，六枝特區(qū)煤礦安全監(jiān)管專業(yè)人員配備不足。

6.六枝特區(qū)黨委

六枝特區(qū)黨委對特區(qū)能源局未設(shè)立煤礦監(jiān)督管理股、人員配備不足督促不到位。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，該事故為較大頂板事故，是一起責(zé)任事故。

四、事故防范和整改措施建議

（一）強化煤礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任。猴子田煤礦要認真落實企業(yè)主體責(zé)任，提升安全意識，依法依規(guī)進行煤礦安全管理。在復(fù)工復(fù)產(chǎn)前進行隱患排查、清理及巷道維修作業(yè)前，必須配備齊全工程技術(shù)人員，以及安全員、瓦檢員等特種作業(yè)人員；深入研判作業(yè)地點瓦斯、頂板、水害威脅等風(fēng)險，制定安全技術(shù)措施，對從業(yè)人員學(xué)習(xí)貫徹后，方可進行，杜絕違章指揮、違章作業(yè)；認真開展風(fēng)險防控及隱患排查治理，提升從業(yè)人員安全風(fēng)險意識，及時消除事故隱患按規(guī)定對從業(yè)人員進行入職前的安全培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，方可安排上崗作業(yè)。

（二）煤礦要切實提升依法辦礦、依法管理礦意識。嚴格落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保責(zé)任到崗到人；發(fā)生事故后，煤礦必須按規(guī)定及時報告縣級煤礦安全監(jiān)管部門及礦山安全監(jiān)察機構(gòu)，以便組織搶險及處理善后等工作，防止貽誤事故搶救，發(fā)生次生災(zāi)害；井下密閉的啟封由救護隊按程序進行，煤礦不得擅自安排特打開密閉維修作業(yè)。

（三）煤礦要切實加強頂板管理。井巷維修時，必須認真分析作業(yè)地點頂、幫巖性，科學(xué)確定支護參數(shù)、支護工藝及支護材料，制定針對性的安全技術(shù)措施，現(xiàn)場落實到位嚴格執(zhí)行敲幫問題及圍巖觀測制度，在拆除原有支架前要先動加固臨近支架，并采取有效的臨時支護措施，嚴禁空頂作業(yè)，維修前存放一定數(shù)量的單體液壓支柱，并有冒頂堵塞井巷時保證人員撤敬退的出口，獨頭巷道維修時必須保證通風(fēng)、撤人安全并由外往里逐架進行，采掘工作面、巷道維修嚴禁采用木支護等淘汰、落后的支護材料，遇地質(zhì)構(gòu)造必須加強支護。

（四）煤礦要健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系。建立完善以總工程師為首的技術(shù)管理組織機構(gòu)，完善的技術(shù)管理制度，明確技術(shù)管理要求，針對煤礦開拓部署、采掘接續(xù)計劃等提出技術(shù)可行性意見、建議：井下單項工程開工前要編制作業(yè)規(guī)程，維修巷道前，要制定有效安全技術(shù)措施。

（五）路鑫喜義公司要健全安全管理機構(gòu)，配備齊全安全管理人員。路鑫喜義公司要切實履行安全管理職責(zé)，健全安全管理機構(gòu)，配備齊全安全管理人員：經(jīng)常了解掌握所屬煤礦的安全生產(chǎn)狀況。認真開展對所屬煤礦的安全管理和安全檢查，督促煤及時消除事故隱患。

（六）強化屬地安全監(jiān)管工作，認真落實《貴州省煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收管理辦法實施細則》等要求。六枝特區(qū)能源局要嚴格煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)前井口啟封、隱患排查整改的把關(guān)，煤礦隱患排查整改必須按要求制定工作方案和安全技術(shù)措施，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府及煤礦安全監(jiān)管部門申請，經(jīng)審查同意后，方可開展井口啟封、隱患排查整改等復(fù)工復(fù)產(chǎn)前期工作。關(guān)賽鎮(zhèn)人民政府要加強對省能源局關(guān)于印發(fā)＜貴州省煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收管理辦法實施細則＞的通知》（黔能源煤安[2019]13號等文件的學(xué)習(xí)，履行好對長期停產(chǎn)停建煤礦的監(jiān)管職責(zé)，認真落實駐礦盯守要求，按規(guī)定選閱駐礦盯守人員，確保真駐真盯守。

（七）聚焦煤礦等重點領(lǐng)域，深入開展＂打非治違”行動

六枝特區(qū)黨委、政府要按照國家、省委、省政府部署，聚焦煤礦等重點領(lǐng)域，深入“打非治違”活動。嚴厲打擊未經(jīng)復(fù)工復(fù)產(chǎn)程序擅自恢復(fù)生產(chǎn)（建設(shè)），未取得有效安全生產(chǎn)許可證以整改之名違規(guī)組織生產(chǎn)，違規(guī)建設(shè)、邊建設(shè)邊生產(chǎn)等違法行為。督促特區(qū)能源局、自然資源局、公安、稅務(wù)等職能部門建立聯(lián)動機制，形成“打非治違”工作合力，及時打擊懲處非法開采越界盜采礦產(chǎn)資源等違法違規(guī)行為。

（八）深刻吸取事故教訓(xùn)，落實安全生產(chǎn)責(zé)任。六枝特區(qū)黨委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)要認真履行安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”職責(zé)，深刻吸取事故教訓(xùn)，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價這條紅線，統(tǒng)籌好安全與發(fā)展的關(guān)系，落實安全生產(chǎn)責(zé)任。要采取有力措施落實“三定方案”，理順和完善煤礦安全監(jiān)管體制機制，加強監(jiān)管機構(gòu)、隊伍建設(shè)。對復(fù)工復(fù)產(chǎn)前隱患整改階設(shè)煤礦，要明晰六枝特區(qū)能源局和關(guān)賽鎮(zhèn)政府的監(jiān)管職責(zé)，明確具有相應(yīng)監(jiān)管能力的安全監(jiān)管主體監(jiān)管，嚴防出現(xiàn)推諉扯皮或監(jiān)管盲區(qū)。